Кэрри Лестер с нетерпением ждет телефонного звонка фельдшера своего лечащего врача, который каждый четверг спрашивает, как у нее дела и не нужна ли ей дозировка по рецепту. Ассистент консультирует ее по вопросам беспокойства и другим проблемам со здоровьем.
Лестер благодарит the chats за то, что они избавили ее от госпитализации и сократили потребность в посещениях клиники для лечения хронических заболеваний, включая депрессию, фибромиалгию и гипертонию.
«Утешает сама мысль о том, что кто-то собирается меня проведать», — говорит 73-летняя Лестер, которая живет со своими собаками Софи и Долли в Индепенденсе, штат Канзас.
По меньшей мере две трети участников программы Medicare имеют два или более хронических заболевания, свидетельствуют федеральные данные. Это дает им право на участие в федеральной программе, которая с 2015 года поощряет врачей за то, что они делают больше для улучшения своего здоровья вне визитов в офис.
Но хотя ранние исследования показали, что услуга, называемая «Управление хроническим заболеванием», сокращает количество посещений отделений неотложной помощи и стационаров и снижает общие расходы на здравоохранение, ее внедрение было вялым.
Федеральные данные за 2019 год показывают, что только 4% потенциально подходящих абитуриентов приняли участие в программе, и, согласно анализу Mathematica, эта цифра, похоже, сохранится неизменной до 2023 года. Согласно последним данным Medicare, проанализированным KFF Health News, около 12 000 врачей выставили счета Medicare в рамках программы CCM в 2021 году. (Данные Medicare включают врачей, которые ежегодно выставляли счета за CCM не менее дюжины раз).
Для сравнения, федеральные данные показывают, что около 1 миллиона поставщиков услуг участвуют в программе Medicare.
Несмотря на то, что стратегия в значительной степени не оправдала своего потенциала, тысячи врачей увеличили свою годовую зарплату за счет участия, а также возникли вспомогательные коммерческие предприятия, помогающие врачам воспользоваться преимуществами программы. Федеральные данные показали, что около 4500 врачей получили по меньшей мере 100 000 долларов КАЖДЫЙ в виде заработной платы CCM в 2021 году.
В рамках программы CCM Medicare оплачивает разработку плана ухода за пациентом, координацию лечения со специалистами и регулярную регистрацию бенефициаров. По данным компаний, занимающихся этим бизнесом, Medicare платит врачам в среднем по 62 доллара в месяц на пациента за 20 минут работы с каждым.
Без этой программы у поставщиков часто нет особого стимула тратить время на координацию лечения, потому что они не могут выставлять счета Medicare за такие услуги.
Эксперты по политике здравоохранения говорят, что множество факторов ограничивают участие в программе. Главный из них заключается в том, что для участия в программе требуются как врачи, так и пациенты. Врачи могут не иметь возможности регулярно наблюдать за пациентами вне офиса. Некоторые также беспокоятся о соблюдении строгих требований к документации Medicare для возмещения расходов и неохотно просят пациентов присоединиться к программе, которая может потребовать ежемесячной доплаты, если у них нет дополнительного полиса.
«Эта программа потенциально могла оказать большое влияние», — сказал Кеннет Торп, эксперт по политике здравоохранения при хронических заболеваниях Университета Эмори. «Но я с самого начала знал, что это никогда не сработает, потому что все было составлено неправильно».
Он сказал, что большинство врачебных кабинетов не оборудованы для наблюдения за пациентами на дому. «Это требует очень много времени и не то, что врачи привыкли делать или на что у них есть время», — сказал Торп.
Что касается пациентов, то программа CCM предназначена для расширения типа медицинской помощи, предлагаемой в рамках традиционной платной программы Medicare, до уровня льгот, которые — по крайней мере теоретически — они могут получить в рамках программы Medicare Advantage, которая управляется частными страховщиками.
Но программа CCM открыта как для бенефициаров Medicare, так и для бенефициаров Medicare Advantage.
Программа также была направлена на повышение заработной платы врачам первичной медико-санитарной помощи и другим врачам, которым Medicare платит значительно меньше, чем специалистам, сказал Марк Миллер, бывший исполнительный директор Консультативной комиссии по платежам Medicare, которая консультирует Конгресс. В настоящее время он исполнительный вице-президент Arnold Ventures, благотворительной организации, занимающейся политикой в области здравоохранения. (Организация также предоставила финансирование KFF Health News.)
Несмотря на привлекательность дополнительных денег, некоторых врачей отпугивают первоначальные затраты на программу.
«Это может показаться легкими деньгами для практикующего врача, но это не так», — говорит Намира Джамшед, врач Юго-Западного медицинского центра Калифорнийского университета в Далласе.
Джамшед сказала, что программа CCM была громоздкой в реализации, потому что в ее практике не было практики документирования времени, проведенного с пациентами вне офиса, и эта задача включала поиск способа интеграции данных в электронные медицинские карты. Еще одной проблемой был наем персонала для обслуживания вызовов пациентов до того, как ее практика начала получать возмещение в рамках программы.
По ее словам, только около 10% пациентов Medicare зарегистрированы в CCM.
Джамшед сказала, что к ее практике обращались частные компании, которые хотели выполнить эту работу, но практика была отклонена из-за опасений по поводу обмена медицинской информацией пациентов и стоимости удержания компаний. Эти компании могут получать более половины того, что Medicare платит врачам за их работу в СКК.
Врач Дженнифер Бакани Маккенни, которая вместе со своим отцом ведет семейную медицинскую практику во Фредонии, штат Канзас, пациенткой которой является Кэрри Лестер, сказала, что программа CCM сработала хорошо.
Она сказала, что наличие системы поддержания связи с пациентами не реже одного раза в месяц привело к сокращению использования ими отделений неотложной помощи, в том числе для тех, кто был склонен к посещениям по нештатным причинам, таким как прекращение приема лекарств или даже чувство одиночества. Финансирование CCM позволяет фельдшеру клиники регулярно звонить пациентам для регистрации, чего раньше она не могла себе позволить.
Для небольшой практики наличие сотрудника, который может приносить дополнительный доход, имеет большое значение, сказал Маккенни.
По ее оценкам, около 90% их пациентов могли бы претендовать на участие в программе, но только около 20% зарегистрированы. Одна из причин заключается в том, что не всем нужны звонки, сказала она.
Хотя программа вызвала интерес у терапевтов и врачей семейной медицины, она также принесла сотни тысяч долларов специалистам, таким как кардиологи, урологи и гастроэнтерологи, показал анализ KFF Health News. Врачи первичной медико-санитарной помощи часто считаются теми, кто координирует уход за пациентами, что делает выплаты специалистам заметными.
Исследование Mathematica, финансируемое из федерального бюджета в 2017 году, показало, что программа CCM экономит Medicare 74 доллара на пациента в месяц или 888 долларов на пациента в год — в основном за счет снижения потребности в стационарном лечении.
В исследовании приводились данные о поставщиках услуг, которые были недовольны попытками передать работу CCM на аутсорсинг. «Сторонние компании превращают это в рэкет», — цитирует исследование одного врача, отмечая, что компании нанимают медсестер, которые не знают пациентов.
Нэнси Макколл, исследователь Mathematica, соавтор исследования 2017 года, сказала, что врачи — не единственная точка сопротивления. «Пациенты могут не захотеть, чтобы их беспокоили или спрашивали, занимаются ли они спортом, худеют ли или следят за потреблением соли», — сказала она.
Тем не менее, некоторые группы врачей говорят, что программу удобно передать на аутсорсинг.
UnityPoint Health, крупная интегрированная система здравоохранения, базирующаяся в Айове, пыталась самостоятельно управлять лечением хронических заболеваний, но сочла это обременительным в административном плане, сказала Доун Уэллинг, главный медсестра клиники UnityPoint.
За последний год компания заключила контракт с базирующейся в Майами компанией HealthSnap на регистрацию пациентов, ежемесячные визиты медсестер и помощь в выставлении счетов. HealthSnap помогает управлять лечением более 16 000 пациентов программы Medicare UnityHealth — небольшой части пациентов программы Medicare, включая тех, кто зарегистрирован в программе Medicare Advantage.
По словам Уэллинга, некоторые врачи беспокоились о том, чтобы делиться записями пациентов, и рассматривали программу как признак того, что они делают недостаточно для пациентов. Но она сказала, что программа оказалась полезной, особенно для многих участников, которые находятся в изоляции и нуждаются в помощи в изменении своего рациона питания и других форм поведения для улучшения здоровья.
«Это пациенты, которые регулярно обращаются в клинику и у которых есть потребности, но не всегда клинические», — сказал Уэллинг.
Самсон Магид, генеральный директор HealthSnap, сказал, что все больше врачей начали участвовать в программе CCM с тех пор, как Medicare увеличила в 2022 году оплату за 20 минут работы до 62 долларов с 41 доллара и добавила платежные коды за дополнительное время.
Чтобы гарантировать, что пациенты поднимают трубку, идентификатор вызывающего абонента показывает, что звонки HealthSnap поступают из кабинета их врача, а не откуда-либо еще, где может находиться медсестра компании. Компания также нанимает медсестер из разных регионов, чтобы они могли говорить на диалектах, сходных с диалектами пациентов, с которыми они работают, сказал Магид.
Он сказал, что некоторые участники участвуют в программе в течение трех лет, и многие могут остаться участниками на всю жизнь, что означает, что они могут выставлять счета пациентам и Medicare в долгосрочной перспективе.
