В недавнем обзоре, опубликованном в Международном журнале по ожирению, исследователи рассмотрели последние достижения в области эпидемиологических данных о сахарном диабете 1 типа (СД1) и нарушениях веса. Они исследуют проблемы, с которыми сталкиваются ученые и клиницисты при изучении и лечении этих ассоциаций. Их результаты развенчивают многочисленные мифы о СД1, в первую очередь о том, что хроническое заболевание поражает только худых подростков. Наконец, в этом обзоре представлены рекомендации по терапевтическим вмешательствам против СД1 и руководящие принципы для будущих исследований по этой теме.
Исследование: Возникновение ожирения при диабете 1 типа. Фото предоставлено: Monkey Business Images
Ожирение и диабет – краткая история
Связанные с весом расстройства, наиболее распространенными из которых являются избыточный вес и ожирение, представляют собой существенное клиническое и социально-экономическое бремя во всем мире. Более 1 миллиарда человек во всем мире страдают от ожирения, и, по оценкам, только в 2019 году это заболевание унесло более 5 миллионов жизней. Вызывает тревогу то, что меняющиеся тенденции в питании и физической активности приводят к значительному увеличению показателей ожирения, при этом текущая распространенность ожирения почти втрое превышает показатель 1975 года. Западные страны больше всего пострадали от этой негативной тенденции, в отчетах подчеркивается, что в Соединенных Штатах (US) показатели ожирения выросли в четыре раза с 1980 года.
По сравнению с гораздо более распространенным сахарным диабетом 2 типа (СД2), сахарный диабет 1 типа (СД1) является редким, обычно генетическим заболеванием, поражающим от 3 до 10% людей с диабетом. Считается, что это аутоиммунное заболевание, характеризующееся сниженной или полной неспособностью поджелудочной железы вырабатывать инсулин, что приводит к накоплению токсичного сахара в крови пациента. Поскольку исторически его начало было отмечено у подростков, это состояние получило название «юношеский» диабет, но недавние исследования показали, что СД1 может развиться у людей любой возрастной группы.
В США СД1, как сообщается, поражает 5,6% всех пациентов с сахарным диабетом. Популярное клиническое представление состояло в том, что СД1 поражает только худощавых людей, а люди с избыточным весом и ожирением невосприимчивы к этому заболеванию. Учитывая это понятие и тенденцию роста распространенности избыточного веса после коронавируса 2019 года (COVID-19), ожидалось, что распространенность СД1 снизится. Однако недавние исследования опровергли эту точку зрения и обнаружили положительную циклическую обратную связь между нарушениями, связанными с избыточным весом, и СД1. Это приводит к прогнозам, что распространенность СД1 увеличится с нынешних 3,7 млн до более чем 17 млн к 2040 году.
СД1 остается менее изученной версией диабета, при этом исследования этого заболевания составляют лишь часть от исследований СД2. Улучшение профессиональных и общественных знаний об этом заболевании, его возбудителях и оптимальных стратегиях ведения позволит клиницистам лучше подготовиться к предстоящему росту числа пациентов с СД1 и улучшить качество жизни всех пациентов с этим хроническим заболеванием.
Об исследовании
Целью настоящего обзора является разъяснение современных знаний о взаимосвязи между СД1 и ожирением, обобщение факторов, вызывающих оба состояния, и обсуждение наилучших научно обоснованных стратегий ведения пациентов с СД1. В онлайн-научном репозитории PubMed (MEDLINE) был произведен поиск всех публикаций, посвященных ожирению, СД1, их известным факторам и детерминантам риска, а также вмешательствам против обоих состояний с момента создания базы данных до июня 2023 года. Было отобрано более 120 статей для описательного обобщения и обсуждения после просмотра названия, аннотации и полнотекстового обзора.
Обзор литературы был обобщен по четырем основным подразделам – 1. Многонациональные модели ожирения при сахарном диабете 1 типа, 2. Отличительные биопсихосоциальные факторы, способствующие увеличению ожирения при сахарном диабете 1 типа, 3. Методы лечения ожирения у пациентов с сахарным диабетом 1 типа, и 4. Будущие направления лечения ожирения при сахарном диабете 1 типа.
Результаты исследования
В отличие от ранее считавшихся, избыточный вес и ожирение в значительной степени положительно связаны с СД1. Исследование показало, что у подростков в возрасте от 16 до 19 лет каждое дополнительное стандартное отклонение (SD) от среднего индекса массы тела (ИМТ) было связано с повышением риска развития СД1 на 25%. Эти выводы были подтверждены менделевскими рандомизированными исследованиями и общегеномными ассоциативными исследованиями (GWAS).
Обнадеживает то, что эти GWA также прояснили неожиданное открытие – дети с тяжелым ожирением (и, следовательно, высоким риском СД1) могут резко снизить свой риск СД1 до 22% на каждые 10% потери веса. Это говорит о существовании критического окна возможностей, при котором мероприятия по снижению веса до начала СД1 потенциально могут предотвратить развитие заболевания, напрямую улучшая будущее тысяч или даже миллионов потенциальных пациентов с сахарным диабетом.
В этом обзоре подчеркивается значительная разница между показателями и методологиями, используемыми для измерения избыточного веса / ожирения и СД1 во всем мире, как указано в результатах ПОИСКА (США), Diabetes Patienten Verlaufsdokumentation (Европа), Type 1 Diabetes Exchange (США), все из которых выявили положительные связи между ожирением и СД1, но с распространенностью всего от 15,3% до 36% и более. Аналогичным образом, когорта SWEET (Европа, Индия и Канада) задокументировала тенденцию к снижению детского и подросткового ожирения за 10 лет, в то время как исследование по контролю диабета и осложнений (DCCT) не выявило такого снижения. Наконец, исследования, проведенные в Великобритании, не выявили связи между ожирением и СД1, что противоречит ранее упомянутым группам.
«В будущих сравнительных исследованиях следует оценить применимость различных показателей ожирения при фенотипировании ожирения при СД1 для получения надежных эпидемиологических данных».
За последние несколько десятилетий наблюдался беспрецедентный рост вредных для здоровья привычек, в первую очередь в потреблении высококалорийных продуктов (например, западной диеты) и переход к крайне малоподвижному образу жизни, особенно после пандемии COVID-19 и связанной с ней «работы на дому». Эти тенденции определили ландшафт, вызывающий ожирение, который, как теперь известно, является результатом сочетания генетических, политических, социально-экономических и культурных факторов. К сожалению, несмотря на то, что новые факторы риска обнаруживаются почти каждый день, большинству из них не уделяется должного внимания как со стороны клиницистов, так и политиков.
«Во-первых, остается неадекватное понимание роли ожирения в патогенезе СД1, что может препятствовать эффективным стратегиям профилактики и лечения. Во-вторых, лечение ожирения осложняется интенсивной инсулинотерапией, стандартом лечения СД1, которая парадоксальным образом вызывает увеличение веса, создавая сложную дилемму для достижения целей по снижению веса. В-третьих, различия в состоянии здоровья при СД1 приводят к большим различиям в годах жизни с поправкой на инвалидность (DALY) с неурегулированными пробелами.»
Примечательно, что СД1 характеризуется индукцией воспаления β-клеток. Это состояние усугубляется ожирением из-за сопутствующих заболеваний последнего, включая липотоксичность, митохондриальную дисфункцию, глюкотоксичность, повреждение жировой ткани, эндокринные изменения и недавно описанный дисбаланс в сообществах кишечных микробов. Взаимодействие между этими факторами вызывает синергетические эффекты, гораздо более выраженные, чем любые, взятые по отдельности. Текущие исследования не учитывают эти эффекты в своих прогнозах и рекомендациях по вмешательству, что часто приводит к неоптимальным результатам. Будущие клинические исследования должны учитывать комплексное воздействие СД1 и сахарного диабета и быть направлены на лечение заболеваний организма, а не сосредотачиваться на одном в ущерб другому.
Идеальным примером этого являются физические упражнения, основное неклиническое вмешательство в лечении ожирения. Хотя высокоинтенсивные физические упражнения значительно способствуют снижению веса, подвергание пациента с СД1 интенсивным физическим нагрузкам иногда может принести больше вреда, чем пользы, поскольку усиливает гипергликемию (высокий уровень сахара в крови), основное осложнение СД1. При использовании в качестве вмешательства физические упражнения должны быть подобраны с учетом как ожирения, так и СД1 (например, ходьба низкой интенсивности в отличие от бега высокой интенсивности).
«Прорывы в области инсулиновых помп, непрерывного мониторинга уровня глюкозы и автоматизированных инсулиновых устройств с датчиками помогают контролировать уровень гликемии при большинстве видов физических упражнений и вселяют самые оптимистичные надежды на безопасность физических упражнений».
Аналогичным образом, диетические вмешательства, направленные на лечение ожирения, иногда могут усугублять СД1, что приводит к увеличению числа фармакотерапевтических вмешательств (инъекций инсулина). Диетические вмешательства должны быть точно подобраны для каждого пациента, а не для «универсального» подхода к медикаментозной диетотерапии (МНТ).
Использование фармакологических вмешательств также должно быть тщательно протестировано перед использованием. Миметики инкретина (агонисты рецепторов, которые увеличивают выделение инсулина поджелудочной железой) следует применять с осторожностью, чтобы не вызвать неожиданных результатов по снижению веса. Важность обучения пациентов и адаптируемого ухода по мере роста объема фактических данных свидетельствует о том, что симптомы, о которых сообщают пациенты, могут очень напоминать клинически диагностированные медицинские профили и могут использоваться в качестве предварительных подтверждений последнего.
«Наконец, внимание к неравенству в сфере здравоохранения должно усилиться. Развивающиеся технологические инновации и ограниченная доступность лекарств, отпускаемых без рецепта, постепенно склоняются к решению проблемы, ориентированной на страны первого мира «.
Растущий объем исследований подчеркивает, что социально-экономически отсталые сообщества и расовые меньшинства в наибольшей степени страдают от СД1 и ожирения, явления, усугубляемого повышенным риском обоих состояний. Политики и фармацевтические компании должны обеспечить справедливое и экономически эффективное управление здравоохранением для всех пациентов, независимо от размера их кошельков.
Выводы
СД1 исторически вызывал гораздо меньший клинический и научный интерес, чем его гораздо более распространенный аналог СД2, что привело к появлению многочисленных мифов и дезинформации о его распространенности, связанных факторах риска и оптимальном лечении. Недавние исследования начали развенчивать эти мифы, показывая, что распространенность СД1 выше, чем считалось ранее, и ожидается, что в ближайшие годы ее частота резко возрастет. В отличие от ранее предполагавшихся, СД1 встречается не только у худощавых людей. Напротив, его связи с отклонениями в весе являются синергетическими и глубокими. Будущие исследования, политика и вмешательства должны быть ориентированы на конкретного пациента и направлены на одновременное лечение СД1, ожирения и сопутствующих заболеваний.
«На системном уровне необходима согласованная инициатива с участием многих заинтересованных сторон, чтобы обеспечить истинную ценность глобального плана действий по борьбе с этим бременем СД1-ожирением».
