Своевременная диагностика и надлежащее ведение заболеваний периферических артерий (PAD), включая скоординированную помощь многопрофильной команды, необходимы для предотвращения ампутации и других сердечно-сосудистых осложнений и для того, чтобы позволить пациентам с PAD прожить более долгую жизнь с улучшением физических функций и качества жизни, согласно новому совместному руководству, опубликованному сегодня во флагманском рецензируемом журнале Американской ассоциации сердца Circulation и одновременно в журнале Американского колледжа кардиологии.
В «Руководстве AHA / ACC по ведению заболеваний периферических артерий нижних конечностей 2024 года: отчет Американского колледжа кардиологов / Объединенного комитета Американской ассоциации сердца по руководящим принципам клинической практики» представлены новейшие, основанные на фактических данных рекомендации для руководства клиницистами при диагностике и лечении PAD нижних конечностей в четырех подгруппах клинических проявлений: бессимптомное заболевание, хроническая симптоматическая PAD и более тяжелые подгруппы хронической ишемии конечностей, угрожающей жизни (CLTI), и острой ишемии конечностей (ALI).
Помимо руководства Американской кардиологической ассоциации и Объединенного комитета Американского колледжа кардиологов по руководящим принципам клинической практики, руководство было разработано совместно с Американской ассоциацией сердечно-сосудистой и легочной реабилитации, Американской ассоциацией ортопедической медицины, Ассоциацией чернокожих кардиологов, Обществом сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций, Обществом сосудистой медицины, Обществом сестринского ухода за сосудами, Обществом сосудистой хирургии, Обществом интервенционной радиологии и Обществом сосудистой и эндоваскулярной хирургии и одобрено Ими.
PAD — это серьезное прогрессирующее сердечно-сосудистое заболевание, в первую очередь вызываемое накоплением жировых бляшек в кровеносных сосудах или атеросклерозом. Эта бляшка сужает кровеносные сосуды и уменьшает приток крови к ногам, что может значительно ухудшить физические функции, ходьбу и качество жизни. Примерно от 10 до 12 миллионов взрослых в возрасте 40 лет и старше в США имеют PAD, что увеличивает риск ампутации, сердечного приступа, инсульта и смерти. Среди лиц в возрасте 65 лет и старше почти 50% перенесших ампутацию конечностей умерли в течение одного года после операции, согласно Статистике сердечных заболеваний и инсульта за 2024 год: отчет по данным США и мира от Американской ассоциации сердца. К факторам риска PAD относятся курение; наличие сахарного диабета 1 или 2 типа, высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина, хронические заболевания почек, атеросклероз в других частях тела (например, ишемическая болезнь сердца); и возраст 75 лет и старше.
Эффективная медикаментозная терапия и скоординированный уход
После постановки диагноза PAD выполнение плана лечения, включающего медикаментозную терапию в соответствии с рекомендациями и лечение усилителей риска, связанных с PAD, имеет решающее значение для снижения риска прогрессирования PAD до более симптоматичных клинических проявлений, угрожающих конечностям, а также для снижения риска ампутации, сердечного приступа, инсульта и смерти. Хотя существуют высокоэффективные медикаментозные, эндоваскулярные и хирургические методы лечения PAD, исторически сложилось так, что многие люди с PAD недолечивались или не получали медикаментозную терапию в соответствии с рекомендациями с той же частотой, что и их сверстники с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как ишемическая болезнь сердца.
«Из-за сложности PAD для улучшения результатов и снижения риска потери конечностей у этих пациентов необходим командный подход к оказанию многопрофильной медицинской помощи, ориентированный на комплексное решение вопросов управления факторами риска, ухода за ногами и реваскуляризации, чтобы способствовать сотрудничеству, избегать дублирования медицинской помощи и оптимизировать результаты лечения пациентов», — сказала председатель комитета по написанию рекомендаций Хизер Горник, доктор медицинских наук, ФАХА, содиректор сосудистого центра Института сердца и сосудов Харрингтона при университетских больницах и профессор медицины Школы медицины Университета Кейс Вестерн Резерв. Медицина, оба в Кливленде, штат Огайо.
Пациентам с PAD следует назначать эффективную медикаментозную терапию, включая препараты для предотвращения свертывания крови, регулирования уровня сахара в крови и снижения высокого кровяного давления и высокого уровня холестерина, чтобы предотвратить серьезные неблагоприятные сердечно-сосудистые события и снизить риск ампутации. Всем пациентам с PAD следует проводить высокоинтенсивную терапию статинами. Для людей с PAD, которые не подвергаются повышенному риску кровотечения, новые данные подтверждают использование низких доз ривароксабана (2,5 мг два раза в день) в сочетании с низкими дозами аспирина (81 мг в день).
У пациентов с сахарным диабетом 1 или 2 типа врачи должны координировать уход за диетой, физическими упражнениями, контролем веса, лекарствами для контроля уровня сахара в крови, устранением других факторов сердечно-сосудистого риска и регулярно осматривать стопы своих пациентов для профилактики язв стоп. Уход за стопами важен для пациентов с четырьмя подмножествами клинических проявлений PAD. Комплексное лечение включает обучение пациента, профилактический уход за стопами, более интенсивный уход за ранами и снижение нагрузки, чтобы свести к минимуму ампутацию у пациентов с более тяжелыми формами PAD.
Медицинские работники также должны поощрять пациентов к отказу от курения или употребления других видов табака, чтобы снизить риск развития PAD, замедлить прогрессирование установленного PAD и снизить риск заболеваний, связанных с конечностями, или смерти. Фармакологические и поведенческие стратегии часто повышают частоту отказа от курения у людей с PAD, однако эти стратегии используются недостаточно.
Ключевым компонентом ухода за пациентами с симптоматическим PAD являются структурированные программы лечебной физкультуры, включающие программы как по месту жительства, так и на дому, а также контролируемую лечебную физкультуру, проводимую в условиях клиники или стационара. Многочисленные исследования показали, что эти программы улучшают функциональное состояние, ходьбу и качество жизни по сравнению с обычным лечением.
Контролируемая лечебная физкультура, золотой стандарт лечебной физкультуры для пациентов с PAD, крайне недостаточно используется, несмотря на ее известную пользу для здоровья и тот факт, что она покрывается программой Medicare и большинством планов медицинского страхования. Количество направлений на контролируемую физиотерапию среди пациентов с PAD невероятно низкое. Было подсчитано, что менее чем 5% пациентов с PAD в США назначают участие в контролируемой программе физических упражнений.»
Хизер Горник, председатель комитета по написанию руководства
При отсутствии лечения PAD может прогрессировать до тяжелых форм, известных как хроническая ишемия конечностей, угрожающая жизни (CLTI), и острая ишемия конечностей (ALI). И то, и другое является результатом серьезной закупорки артерий ног, которая значительно снижает кровоток, вызывает боль в ногах в состоянии покоя или при минимальной активности, ухудшает физические функции и значительно увеличивает риск ампутации и смерти. Для этих пациентов своевременная диагностика и лечение, включая процедуры реваскуляризации для реконструкции пораженных артерий, необходимы для предотвращения потери тканей и сохранения конечности. Для улучшения притока крови к конечности могут быть выполнены эндоваскулярные (катетерная процедура), хирургические или гибридные методы реваскуляризации с целью заживления ран, облегчения боли, связанной с прокладкой, сохранения способности ходить и предотвращения ампутации.
Различия в факторах риска PAD и результатах для здоровья
Различия в уходе за ПЭД и результатах значительны среди людей из малообеспеченных сообществ в США. Пожизненный риск развития ПЭД у взрослых чернокожих составляет почти 30% по сравнению с 19% у взрослых белых. У взрослых чернокожих людей с PAD в США часто выявляют на более поздней стадии, и у них в четыре раза выше частота обширных ампутаций конечностей, на 30% выше смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и на 45% выше частота инсультов по сравнению с белыми взрослыми.
Социальные детерминанты здоровья и другие факторы, такие как расовая и этническая принадлежность, жилищные различия, доступ к медицинскому обслуживанию, образование и социально-экономический статус, также могут влиять на распространенность PAD и исходы у пациентов.
«Расовые и этнические различия в выявлении, лечении и результатах для здоровья при PAD уже давно существуют в США и являются важной проблемой общественного здравоохранения, требующей решения», — сказал Горник. «Эти различия подчеркивают возможности для инициатив, направленных на раннее выявление заболеваний и улучшение доступа к эффективному лечению PAD для людей из недостаточно обеспеченных ресурсами сообществ, входящих в группу риска».
Выявление PAD у большинства пациентов достигается с помощью тщательного анамнеза, физического осмотра и лодыжечно-плечевого индекса (ABI) в состоянии покоя, который измеряет отношение систолического артериального давления в лодыжке к плечу. В руководстве рекомендуются ориентированные на пациента усилия по устранению диспропорций в состоянии здоровья, такие как активизация усилий по выявлению пациентов из групп риска по симптомам и признакам PAD, а также равный доступ к регулярным медицинским осмотрам, включая тщательную оценку состояния ног.
Ознакомьтесь с рекомендациями: Национальный план действий PAD
В 2021 году Американская кардиологическая ассоциация опубликовала Национальный план действий PAD, одобренный Американским колледжем кардиологов, в котором изложены шесть стратегических целей по повышению осведомленности, выявлению и лечению PAD по всей стране. В плане Ассоциация предложила цель сократить количество нетравматических ампутаций конечностей в США на 20% к 2030 году.
Комитет по разработке руководства отмечает, что необходимы вмешательства для устранения различий в процедурах ампутации и реваскуляризации среди людей различных расовых и этнических групп и для улучшения исходов для конечностей и сердечно-сосудистой системы у всех пациентов с PAD.
«Важно распознать признаки и симптоматику PAD и быстро приступить к лечению, чтобы улучшить результаты и снизить риски», — сказал Горник. «Благодаря этим обновленным рекомендациям у нас есть инструменты, необходимые для оказания положительного влияния на исходы у наших пациентов с PAD. Теперь нам нужно работать сообща, чтобы внедрить их как можно шире «.
Это совместное руководство подготовлено группой добровольцев от имени Объединенной комиссии Американской ассоциации сердца / Американского колледжа кардиологов по руководящим принципам клинической практики и разработано совместно с Американской ассоциацией сердечно-сосудистой и легочной реабилитации, Американской ассоциацией ортопедической медицины, Ассоциацией чернокожих кардиологов, Обществом сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций, Обществом сосудистой медицины, Обществом сестринского ухода за сосудами, Обществом сосудистой хирургии, Обществом интервенционной радиологии и Обществом сосудистой и эндоваскулярной хирургии. Это руководство по суставам содержит официальные рекомендации клинической практики по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий, или PAD.
