Мигель Диво, специалист по легким в больнице Бригама и женской консультации в Бостоне, сидит в смотровой напротив Джоэла Рубинштейна, страдающего астмой. Рубинштейн, психиатр на пенсии, собирается пройти обследование и услышать неожиданный ответ — как для планеты, так и для своего здоровья.
Диво объясняет, что ингаляторы в форме башмаков, на которые приходится почти 90% рынка лекарств от астмы в США, спасают жизни, но также способствуют изменению климата. При каждой затяжке из ингалятора выделяется газообразный фторуглерод, который в 1430-3000 раз мощнее наиболее известного парникового газа — углекислого газа.
«Это абсолютно никогда не приходило мне в голову», — сказал Рубинштейн. «Особенно, я имею в виду, это маленькие штучки».
Поэтому Divo начала предлагать некоторым пациентам с астмой и другими заболеваниями легких более экологичный вариант: пластиковый серый цилиндр размером и формой с хоккейную шайбу, содержащий порошкообразное лекарство. Пациенты всасывают порошок в легкие — не требуется затяжки газа и не происходит выбросов парниковых газов.
«У вас одни и те же лекарства, но две разные системы доставки», — сказал Диво.
Согласно последним доступным данным, опубликованным в 2020 году, пациентам в Соединенных Штатах ежегодно назначается примерно 144 миллиона препаратов, которые врачи называют дозированными ингаляторами. Совокупное количество выделяемого газа эквивалентно вождению полумиллиона автомобилей, работающих на газе, в течение года. Таким образом, преимущества перехода с газовых ингаляторов на ингаляторы с сухим порошком могут быть суммированы.
Фторуглеродный газ способствует изменению климата, что приводит к увеличению количества дыма от лесных пожаров, другим видам загрязнения воздуха и увеличению продолжительности сезонов аллергии. Эти состояния могут затруднить дыхание, особенно у людей с астмой и хронической обструктивной болезнью легких, или ХОБЛ, и увеличить использование ингаляторов.
Диво — один из небольшого, но растущего числа американских врачей, преисполненных решимости обратить вспять то, что они считают порочным кругом.
«Существует только одна планета и одна человеческая раса», — сказал Диво. «Мы сами создаем себе проблемы, и нам нужно что-то делать».
Итак, Divo работает с такими пациентами, как Рубинштейн, которые, возможно, захотят перейти на сухие порошковые ингаляторы. Рубинштейн сначала отказался от этой идеи, потому что порошковый ингалятор был бы дороже. Затем его страховщик увеличил доплату за дозированный ингалятор, и Рубинштейн решил попробовать сухой порошок.
«Для меня цена имеет большое значение», — сказал Рубинштейн, который в течение многих лет отслеживал расходы на здравоохранение и фармацевтику в своей профессиональной деятельности. Вдыхание лекарства, используя больше собственных легких, было корректировкой. «Порошок — это очень странная штука, когда вдуваешь порошок в рот и легкие».
Но для Рубинштейна новый ингалятор работает, и его астма находится под контролем. Недавнее исследование показало, что некоторые пациенты в Соединенном Королевстве, использующие порошковые ингаляторы, лучше контролируют астму при одновременном сокращении выбросов парниковых газов. В Швеции, где подавляющее большинство пациентов пользуются ингаляторами с сухим порошком, показатели тяжелой астмы ниже, чем в Соединенных Штатах.
Рубинштейн — один из небольшого числа пациентов в США, решившихся на переход. Диво сказал, что по целому ряду причин только около четверти его пациентов вообще рассматривают возможность перехода. Порошковые ингаляторы часто дороже газовых. Для некоторых сухой порошок не является хорошим вариантом, потому что не все пациенты, страдающие астмой или ХОБЛ, могут получать лекарства в этой форме. Ингаляторы с сухим порошком не рекомендуются маленьким детям или пожилым пациентам со сниженной силой дыхания.
Кроме того, некоторые пациенты, использующие порошковые ингаляторы, беспокоятся, что из-за шума от распыления они могут не получать нужную дозу. Другим пациентам не нравится вкус, который порошковые ингаляторы оставляют у них во рту.
Диво сказал, что его приоритет — убедиться, что у пациентов есть ингалятор, которым им удобно пользоваться и который они могут себе позволить. Но, при необходимости, он продолжит предлагать вариант с сухим порошком.
Группы защиты интересов пациентов с астмой и ХОБЛ поддерживают больше разговоров о связи между ингаляторами и изменением климата.
«Климатический кризис повышает риск обострения этих людей», — сказал Альберт Риццо, главный врач Американской ассоциации легких. «Мы не хотим, чтобы лекарства способствовали этому».
Риццо сказал, что ведется работа над тем, чтобы сделать дозированные ингаляторы более экологичными. Соединенные Штаты и многие другие страны постепенно сокращают использование гидрофторуглеродов, которые также используются в холодильниках и кондиционерах воздуха. Это часть глобальной попытки избежать наихудших возможных последствий изменения климата. Но производители ингаляторов в значительной степени освобождены от этих требований и могут продолжать использовать газы, пока изучают новые варианты.
Некоторые ведущие производители ингаляторов обязались производить баллоны с менее сильнодействующими парниковыми газами и представить их на рассмотрение регулирующих органов к следующему году. Неясно, когда эти ингаляторы появятся в аптеках. Отдельно FDA тратит около 6 миллионов долларов на исследование проблем, связанных с разработкой ингаляторов с меньшим выбросом углекислого газа.
Риццо и другие специалисты по легким опасаются, что эти изменения приведут к росту цен. Именно это и произошло в начале-середине 2000-х годов, когда из ингаляторов были постепенно выведены озоноразрушающие хлорфторуглероды (ХФУ). Производители заменили газ в дозированных ингаляторах, и стоимость для пациентов почти удвоилась. Сегодня многие из этих модернизированных ингаляторов остаются дорогими.
Уильям Фельдман, пульмонолог и исследователь политики здравоохранения в Brigham and Women’s Hospital, сказал, что столь резкое повышение цен происходит из-за того, что производители регистрируют обновленные ингаляторы как новые продукты, хотя они поставляют лекарства, уже имеющиеся на рынке. Затем производителям выдаются патенты, которые на десятилетия препятствуют производству конкурирующих непатентованных лекарств. Федеральная торговая комиссия заявляет, что пресекает эту практику.
После запрета на ХФУ «производители заработали на ингаляторах миллиарды долларов», — сказал Фельдман о модернизированных ингаляторах.
По словам врачей, когда стоимость ингаляторов выросла, пациенты сократили количество затяжек и стали чаще страдать от приступов астмы. Грегг Фьюри, медицинский директор по климату и устойчивому развитию Brigham and Women’s Hospital, обеспокоен тем, что это может повториться.
«Хотя эти новые пропелленты потенциально являются реальным положительным достижением, существует также значительный риск того, что мы увидим, как пациенты и плательщики столкнутся со значительным повышением расходов», — сказал Фьюри.
Некоторые из крупнейших производителей ингаляторов, включая GSK, уже находятся под пристальным вниманием из-за предполагаемого завышения цен в Соединенных Штатах. Сидни Додсон-Нис рассказала NPR и KFF Health News, что компания добилась значительных успехов в обеспечении доступности лекарств для пациентов, но пока слишком рано комментировать цены на более экологически чувствительные ингаляторы, которые разрабатывает компания.
Разработка доступных, эффективных и безопасных для климата ингаляторов будет важна как для больниц, так и для пациентов. Агентство по исследованиям и качеству здравоохранения рекомендует больницам, стремящимся сократить выбросы углекислого газа, использовать ингаляторы. Некоторые администраторы больниц рассматривают замену ингаляторов как низко висящий плод в списке улучшений, которые больница могла бы внести в связи с изменением климата.
Но Брайан Чесебро, медицинский директор по охране окружающей среды в Провиденсе, сети больниц в штате Орегон, сказал: «Это не так просто, как заменить ингаляторы».
Чесебро сказал, что даже среди дозированных ингаляторов воздействие на климат неодинаково. Поэтому фармацевтам следует предлагать ингаляторы с наименьшими выбросами парниковых газов. Страховщики также должны скорректировать выплаты в пользу безопасных для климата альтернатив, сказал он, а регулирующие органы могли бы учитывать выбросы при оценке эффективности работы больниц.
Саманта Грин, семейный врач из Торонто, сказала, что врачи могут существенно повлиять на уровень выбросов от ингалятора, начав с вопроса: действительно ли пациенту, стоящему передо мной, он нужен?
Грин, который работает над проектом по повышению экологической устойчивости ингаляторов, сказал, что исследования показывают, что у трети взрослых с диагнозом астма, возможно, нет этого заболевания.
«Итак, с этого легко начать», — сказал Грин. «Убедитесь, что пациент, которому прописали ингалятор, действительно получает от него пользу».
Грин сказала, что просвещение пациентов имеет ощутимый эффект. По ее опыту, пациенты тронуты, узнав, что выбросы от примерно 200 затяжек одним ингалятором эквивалентны пробегу около 100 миль на автомобиле, работающем на бензине. Некоторые исследователи говорят, что переход на сухие порошковые ингаляторы может быть столь же полезен для климата, как переход пациента на вегетарианскую диету.
Одна из больниц сети здравоохранения Green, Центр здоровья Святого Иосифа, обнаружила, что разговоры с пациентами об ингаляторах привели к значительному сокращению использования дозированных устройств. За шесть месяцев в больнице число пациентов, использующих пуховики, сократилось с 70% до 30%.
