Крупномасштабное клиническое исследование стратегий лечения болезни Крона показало, что назначение ранней расширенной терапии всем пациентам сразу после постановки диагноза может значительно улучшить результаты, в том числе за счет сокращения числа людей, которым требуется срочная абдоминальная хирургия для лечения их заболевания в десять раз.

В ПРОФИЛЬНОМ исследовании, проведенном исследователями из Кембриджского университета, приняли участие 386 пациентов с недавно диагностированной активной формой болезни Крона. В исследовании приняли участие представители 40 больниц по всей Великобритании и при поддержке Сети клинических исследований Национального института здравоохранения (NIHR) была предпринята попытка проверить, может ли биомаркер – генетическая сигнатура – предсказать, какие пациенты подвергаются наибольшему риску рецидивов своего состояния, и протестировать два различных подхода к лечению заболевания.

Болезнь Крона — это пожизненное заболевание, характеризующееся воспалением пищеварительного тракта. Им страдает примерно каждый 350-й человек в Великобритании. Даже в самой легкой форме она может вызывать симптомы, которые оказывают серьезное влияние на качество жизни, включая: боль в животе, диарею, потерю веса и усталость. Обычно у пациентов наблюдаются «вспышки» воспаления, когда их состояние на некоторое время ухудшается, вызывая больше симптомов и прогрессирующее поражение кишечника. Примерно одному из 10 пациентов потребуется срочная абдоминальная операция для лечения их состояния в течение первого года после постановки диагноза.

Результаты ПРОФИЛЬНОГО исследования, спонсируемого Фондом NHS Foundation Trust при Кембриджских университетских больницах (CUH) и Кембриджским университетом, опубликованы сегодня в The Lancet Gastroenterology and Hepatology. В то время как биомаркер не оказался полезным при выборе методов лечения для отдельных пациентов, стратегия лечения «сверху вниз», включающая использование препарата инфликсимаб сразу после постановки диагноза, показала впечатляющие результаты.

Инфликсимаб блокирует белок, содержащийся в иммунной системе организма, TNF (фактор некроза опухоли) -альфа, который играет важную роль в воспалении. Препарат вводят путем регулярных внутривенных вливаний непосредственно в кровоток или инъекций под кожу. Однако из-за исторических опасений по поводу стоимости и побочных эффектов, включая повышенный риск инфекции, связанный с иммуносупрессией, в настоящее время она предлагается только в тех случаях, когда у пациентов наблюдаются регулярные обострения, которые не поддаются менее сильнодействующему лечению.

В ПРОФИЛЬНОМ исследовании пациенты были случайным образом распределены в одну из двух групп лечения. Каждой группе была предложена своя стратегия лечения, и пациенты наблюдались в течение года.

Первую группу лечили с использованием подхода «ускоренного повышения», который является традиционной стратегией лечения, используемой в Великобритании и в большинстве стран мира. В этой группе пациенты начинали прием инфликсимаба только в том случае, если их заболевание прогрессировало и не поддавалось другим более простым методам лечения.

Однако вторая группа получала терапию «сверху вниз», то есть им назначался инфликсимаб как можно скорее после постановки диагноза, независимо от тяжести их симптомов.

Результаты были впечатляющими: у 80% людей, получавших нисходящую терапию, как симптомы, так и маркеры воспаления контролировались в течение всего года по сравнению только с 15% людей, получавших ускоренную усиленную терапию.

У двух третей (67%) пациентов в группе «сверху вниз» в конце исследования язвы не были обнаружены при эндоскопическом исследовании – явление, известное как эндоскопическая ремиссия. Эндоскопическая ремиссия считается очень важной, поскольку она неизменно ассоциируется со снижением риска поздних осложнений при болезни Крона. Большинство предыдущих клинических испытаний методов лечения были признаны весьма успешными на основании достижения эндоскопической ремиссии у 20-30% пациентов.

Помимо этих результатов, у пациентов из группы «сверху вниз» также были более высокие показатели качества жизни, меньшее использование стероидных препаратов и меньшее количество госпитализаций.

Поразительно, что в то время как примерно каждому 20 пациенту (5%) в группе традиционного лечения исследования потребовалась срочная абдоминальная операция по поводу болезни Крона, только одному из 193 (0,5%), получавшему терапию «сверху вниз», потребовалась такая операция.

Доктор Нуру Нур с медицинского факультета Кембриджского университета, один из ведущих исследователей исследования и первый автор исследования, сказал: «Исторически сложилось так, что лечение продвинутыми препаратами, такими как инфликсимаб, в течение двух лет после постановки диагноза считалось «ранним» и, следовательно, «ускоренным поэтапным подходом», «достаточно хорошим». Но наши результаты по-новому определяют, что следует рассматривать как раннее лечение.

«Как только у пациента диагностируется болезнь Крона, часы начинают тикать – и, вероятно, тикали в течение некоторого времени – с точки зрения повреждения кишечника, поэтому необходимо как можно скорее начать продвинутую терапию, такую как инфликсимаб. Мы показали, что, начав лечение раньше, мы можем добиться лучших результатов для пациентов, чем сообщалось ранее «.

На самом деле, говорят исследователи, улучшения, наблюдаемые у пациентов, участвовавших в исследовании, получавших терапию «сверху вниз», могут быть даже более заметными по сравнению с обычным клиническим лечением. Немногие пациенты с болезнью Крона, получающие стандартную клиническую помощь, получают быстрый, «ускоренный поэтапный» подход, предусмотренный протоколом исследования, и поэтому преимущества внедрения подхода «сверху вниз» в стандартной клинической помощи могут быть еще более выраженными.

Важно отметить, что команда не обнаружила разницы в риске серьезной инфекции между стратегиями лечения, что позволяет предположить, что инфликсимаб сразу после постановки диагноза хорошо переносился, вопреки прежним опасениям по поводу его безопасности. Кроме того, стоимость препарата, который в настоящее время является непатентованным, непатентованным и «биоаналогичным» лекарством, значительно снизилась примерно с 15 000 до 3000 фунтов стерлингов на пациента в год.

До сих пор существовало мнение: «Зачем использовать более дорогую стратегию лечения и, возможно, чрезмерно лечить людей, если есть шанс, что у них все равно все будет хорошо?»

Как мы показали, и как показали предыдущие исследования, на самом деле существует довольно высокий риск того, что у человека с болезнью Крона возникнут вспышки заболевания и осложнения даже в первый год после постановки диагноза.

Теперь мы знаем, что можем предотвратить большинство неблагоприятных исходов, включая необходимость срочного хирургического вмешательства, предлагая стратегию лечения, которая является безопасной и становится все более доступной. Если вы принимаете целостный взгляд на безопасность, включая необходимость госпитализации и срочного хирургического вмешательства, то с точки зрения пациента самым безопасным является предложить терапию «сверху вниз» сразу после постановки диагноза, а не ждать и использовать «повышающее» лечение.»

Профессор Майлз Паркес, главный исследователь ПРОФИЛЬНОГО исследования, директор Кембриджского центра биомедицинских исследований NIHR

Команда PROFILE в настоящее время активно работает над анализом экономики здравоохранения, чтобы определить, перевешивают ли преимущества терапии ее стоимость.

Профессор Паркс добавил: «Нам нужно подумать не только о тех пяти процентах людей, которым требуется хирургическое вмешательство. В группе «step-up» у многих людей наблюдались вспышки заболевания без необходимости хирургического вмешательства. И каждый раз, когда у кого-то обостряется, ему требуется несколько консультаций с врачами-специалистами и медсестрами, клинические исследования, такие как сканирование и колоноскопия, свободное от работы время, перерыв в учебе и так далее – все это оказывает серьезное влияние на качество жизни людей. »

Несмотря на то, что существуют другие препараты против ФНО, такие как адалимумаб, которые действуют аналогично инфликсимабу и значительно дешевле, требуются дополнительные исследования, чтобы понять, будет ли это так же клинически эффективно.

Рут Уэйкман, директор отдела услуг, адвокации и доказательной базы Crohn’s & Colitis UK, сказала: «Болезнь Крона поражает более 200 000 человек в Великобритании, и мы знаем, что у многих из них симптомы проявляются в течение длительного времени, прежде чем им ставят диагноз. Но диагностика — это еще не конец их пути, и метод проб и ошибок, связанный с поиском правильного лечения, может быть сложным и огорчительным.

«Это исследование показывает, какие разительные изменения может иметь раннее лечение расширенной терапией для недавно диагностированных пациентов. Люди с болезнью Крона не хотят застрять в больнице или на операции, они хотят быть в мире, жить своей жизнью. Все, что ускоряет путь к ремиссии, может быть только хорошим «.

Исследование финансировалось Wellcome и PredictImmune Ltd при поддержке Кембриджского центра биомедицинских исследований NIHR.

«Если бы препарат был предложен с самого начала, все могло быть совсем по-другому».

28-летнему Тоби Муру было всего десять лет, когда стало ясно, что что-то не так.

«В то время я учился в начальной школе, у меня были сильные боли в животе, частые хождения в туалет и рвота, низкий уровень энергии – я фактически не мог употреблять какую-либо пищу или питье без каких-либо проблем. Это было просто ужасно «.

Он неоднократно посещал терапевта в течение шести месяцев, где, среди прочего, ему сказали, что это связано со стрессом, вызванным экзаменами на шестом курсе. Он говорит, что для его матери и отца это было, вероятно, самое сложное время в их жизни как родителей.

«В конце концов меня направили к детскому гастроэнтерологу, который в течение 30 секунд, посмотрев на меня, сказал: «Верно. Я думаю, у вас болезнь Крона. Я бы хотел провести эти тесты «, — и мы отправились в путь «.

Специалист был прав. Он посадил Тоби на «элементарную диету», чтобы справиться с его состоянием, что означало, что в течение шести недель он не мог употреблять никакой пищи или напитков (кроме воды), только коктейли по рецепту, направленные на восстановление его пищеварительной системы. Затем Тоби пришлось повторно ввести в свой рацион другие продукты, чтобы посмотреть, смогут ли они определить, что спровоцировало его состояние.

Вскоре после этого у него произошла «вспышка», симптомы которой значительно ухудшились. Местная больница Питерборо не смогла помочь, и поэтому его направили в Королевскую бесплатную больницу в Лондоне. Там его родителям пришлось принять трудное решение о том, делать ли ему абдоминальную операцию или перейти на биологические препараты. Они выбрали последнее, и Тоби назначили инфликсимаб.

«Если бы вы спросили моих родителей сейчас, они назвали бы это лекарством, переключающим свет. Мне ввели его в четверг, и к воскресенью я был другим человеком. Я ел, пил, мои симптомы прекратились. Это было невероятно. Возможно, если бы это было предложено в первую очередь вместо более легкого подхода, все могло быть совсем по-другому «.

Тоби принимал инфликсимаб в течение нескольких лет, но его перестали принимать в старших классах средней школы, когда ему стало плохо – «не из-за болезни Крона, происходило что-то другое». Он был доставлен в больницу, где врачи немедленно прекратили лечение, опасаясь, что это послужило пусковым механизмом.

Тоби был переведен в больницу Адденбрука, где его лечением занялся доктор Майлз Паркес. Оказалось, что у Тоби также был васкулит крупных сосудов, еще одно аутоиммунное заболевание. В то время как болезнь Крона поражает вашу пищеварительную систему, она поражает кровеносные сосуды. Она вызывает сужение аорты, главного кровеносного сосуда в вашем организме, что вызывает симптомы, включая потерю веса, необъяснимые боли в пояснице и усталость.

С тех пор Тоби проходил ряд различных биологических процедур, каждая из которых действовала некоторое время, прежде чем их эффект прошел, у него случилась очередная вспышка, и ему назначили другой препарат. Он говорит, что если бы не лекарства, его жизнь была бы совсем другой.

«Это может быть довольно изнурительным, особенно когда болезнь обостряется, как, я уверен, вы можете себе представить, когда у вас минимальный контроль над определенными функциями организма. Это не самое приятное «.

Его текущий препарат, упадацитиниб, предполагает ежедневный прием таблеток. Это помогло ему справиться со своим состоянием – не считая обострений, – позволив ему вести относительно нормальную жизнь, получить постоянную работу шеф-повара в местном хосписе, недалеко от того места, где он живет, и завести семью. Но он все равно должен быть очень осторожен.

«По возможности я стараюсь избегать стрессовых ситуаций, которые подбрасывает вам жизнь. Когда ты живешь с мамой и папой, жизнь немного проще, у тебя немного меньше обязанностей, поэтому стресс немного меньше, но когда ты выходишь в большой мир — а у меня сейчас дочь двух с половиной лет – это, очевидно, добавляет в твою жизнь новую динамику!»

У Тоби нет ничего, кроме похвал в адрес Национальной службы здравоохранения. «Они были просто феноменальны. Майлз очень хорош в том, чтобы пресекать все в зародыше. Он всегда что-то предпринимает, а не просто говорит: «Что ж, посмотрим, как у вас дела через месяц». Так что ситуация никогда не выходит из-под контроля. Мое мнение о Национальной службе здравоохранения действительно, действительно высокое. Они были для меня спасательным кругом «.