Крайне преждевременные роды представляют собой состояние высокого риска, влияющее как на краткосрочное, так и на долгосрочное состояние здоровья. Им может потребоваться интенсивный неонатальный уход. Вопрос о том, зависит ли уровень получаемого ими ухода от социального статуса матери, недавно был рассмотрен в исследовании, которое появилось онлайн в JAMA Pediatrics.

Общая информация

Перенаправление ухода за крайне недоношенными младенцами указывает на сдвиг в целях, например, от долгосрочного выживания к отказу от лечения, предназначенного для поддержания жизни. В одной больнице США каждый пятый такой младенец умер из-за отказа в уходе за ним с 1970 по 1972 год, а в другой сообщили, что прекращение искусственной вентиляции легких стало причиной смерти более 40% их младенцев в специальных яслях.

Степень, в которой обсуждения родителями вопроса о переназначении ухода зависят от социальных детерминант здоровья матери (SDOH), в значительной степени неизвестна. Основываясь на предыдущих исследованиях расовых различий в опыте людей в конце жизни, можно сделать вывод, что более бедные и чернокожие дети с хроническими заболеваниями с большей вероятностью подвергнутся интенсивным вмешательствам и умрут в больнице, а не дома, по сравнению с белыми детьми.

Ученые Национального института здоровья ребенка и развития человека Neonatal Research Network (NRN) обнаружили схожие показатели заболеваемости и внутрибольничной смертности среди представителей разных рас, но более высокие уровни перенаправления медицинской помощи для белых неиспаноязычных младенцев по сравнению с чернокожими или испаноязычными младенцами. У детей с СДГН у матерей высокого риска также чаще наблюдались нарушения в развитии нервной системы по сравнению с теми, кто родился у матерей низкого риска.

Цели исследования

Текущее исследование основано на гипотезе, что структурный расизм, межличностный расизм или недоверие к медицинским работникам могут проявляться в различных исходах у белых и чернокожих младенцев. Исследователи также изучили нарушения развития нервной системы (NDI) и показатели смертности в течение двух лет, чтобы лучше понять диапазон возможных исходов.

Исследователи искали данные о задокументированных обсуждениях с родителями о переназначении ухода и об отмене, ограничении или приостановке лечения для продления жизни. Они включали интубацию или вентиляцию легких, питание и гидратацию, а также медикаментозное лечение.

Об исследуемой когорте

Исследование проводилось по проспективному плану, включая всех недоношенных младенцев, родившихся до 29 полных недель беременности в период с апреля 2011 по декабрь 2020 года в нескольких специализированных центрах в США. За ними наблюдали в период с января 2013 года по октябрь 2023 года.

Исследователи стремились определить, был ли перенаправлен уход за младенцами каким-либо образом на основе социальных детерминант матери. Они также оценили показатели смертности и нарушений развития нервной системы в возрасте от 22 до 26 месяцев на основе возраста, рассчитанного исходя из фактического срока беременности при рождении.

Когорта была классифицирована только как белая или черная, поскольку очень немногие принадлежали к другим расам. Матери были классифицированы по образованию (выпускница средней школы или ниже), типу страхования (нет, частное или государственное), расе и этнической принадлежности (испаноязычные или неиспаноязычные).

Перенаправление ухода

В когорту вошли около 15 600 младенцев, средний срок беременности составлял 26 недель. Они были поровну разделены на младенцев мужского и женского пола. Около 2300 младенцев (15%) были предметом дискуссий о переназначении ухода.

У этих младенцев было меньше шансов родиться после приема матерью стероидов, они были более недоношенными и с большей вероятностью имели одно или несколько неонатальных заболеваний, таких как тяжелые внутричерепные кровотечения, поздний сепсис или тяжелую ретинопатию недоношенных (плюс заболевание). Все эти состояния встречались по крайней мере у трети младенцев. Почти у 75% матерей был по крайней мере один SDOH.

Социальные факторы и перенаправление ухода

Нескорректированный анализ не выявил какой-либо разницы в количестве обсуждений о переназначении ухода между белыми и чернокожими младенцами. После учета материнских и младенческих факторов у младенцев чернокожих матерей вероятность такого обсуждения была на 16% ниже по сравнению с младенцами белых матерей.

У испаноязычных матерей вероятность подобных обсуждений о переназначении ухода была почти на 30% ниже, чем у неиспаноязычных матерей. Не было различий по типу страхования – государственного, частного или никакого – или по уровню образования.

Среди чернокожих или испаноязычных младенцев перенаправление ухода происходило реже, и вероятность этого была на 25% и 35% ниже соответственно. Образование матери и тип страховки также не повлияли на это событие.

Результаты через два года

В скорректированном возрасте от 22 до 26 месяцев исследователи обнаружили, что 90% младенцев, чьи родители документально подтверждали перенаправление обсуждений об уходе, умерли до этой даты, почти все во время госпитализации при рождении, а 97% выживших продолжали нуждаться в особом уходе в течение двух лет.

Среди тех из всей когорты, кто выжил и был выписан, 76% были под наблюдением. В то время как более 80% и 90% белых и испаноязычных младенцев находились под наблюдением, этот показатель был несколько ниже — 71% и 73% для чернокожих и неиспаноязычных младенцев, соответственно.

У 85% выживших был НДИ, в том числе почти у 95% младенцев, рожденных чернокожими матерями, по сравнению с 80% тех, кто родился у белых матерей. Смерть наступила у 91% младенцев неиспаноязычных матерей по сравнению с 85% среди младенцев испаноязычных матерей.

Каковы последствия?

“Что касается младенцев, родившихся крайне недоношенными, перенаправление обсуждений ухода происходило реже для чернокожих и испаноязычных младенцев, чем для белых и неиспаноязычных младенцев”. Тип проведенного анализа исключает возможность того, что раса и этническая принадлежность служили косвенным фактором различий в образовании и типе страхования.

Хотя основные причины требуют дальнейшего изучения, предыдущие исследования указывают на более высокий риск смерти и НДИ среди выживших, для которых такие обсуждения проводились заранее. В зависимости от социального и иного окружения затраты и эмоциональные последствия предоставления долгосрочного специального ухода за этими детьми могут существенно различаться.

В этом исследовании подчеркивается необходимость учета социальных и демографических характеристик пациентов при изучении методов оказания медицинской помощи и результатов. Различные SDOHs по-разному влияют на то, как взаимодействуют врачи и пациенты, а также на тип и продолжительность интенсивной терапии новорожденных. Это заслуживает дальнейшего изучения.